Politeknik Kesehatan Regina Maris

0858 1794 9888 poltekkes@reginamaris.com Jl. Gelatik No. 31, Sei Sikambing B

Data Pribadi

Nama Lengkap (Sesuai ijazah terakhir) *

NIK / Nomor Identitas (Nomor Kependudukan atau Paspor) *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Agama *

Nama Orang Tua

Nama Ayah *

Pekerjaan Ayah *

No. HP Ayah *

Nama Ibu *

Pekerjaan Ibu *

No. HP Ibu *

Alamat domisili orang tua *

Nomor Kontak Darurat

Nomor Kontak Darurat *

Alamat Domisili Darurat *

Kontak dan Alamat

Nomor HP / WhatsApp *

Alamat Email *

Alamat Domisili (Alamat tempat tinggal saat ini) *

Pendidikan Asal

Asal Sekolah (Nama SMA/SMK/MA) *

Tahun Lulus (Tahun kelulusan sekolah asal) *

Nilai Rata-Rata / NISN (Data nilai rapor / nomor induk siswa) *

Program Studi

Pilihan Prodi 1 (Program studi utama yang diminati) *

Pilihan Prodi 2 (Program studi cadangan) *

Kelas / Jalur Masuk *

Unggah Berkas (Upload)

Pas Foto Terbaru (Latar belakang merah (wanita) atau biru (pria)) *

Scan Ijazah / SKL (Format PDF) *

Scan KTP (Dokumen identitas resmi) *

Scan Kartu Keluarga (Dokumen identitas resmi) *

Bukti Pembayaran (Bukti pembayaran biaya pendaftaran) *

Data Pribadi

Nama Orang Tua

Nomor Kontak Darurat

Kontak dan Alamat

Pendidikan Asal

Program Studi

Unggah Berkas (Upload)

Our Campus

Program Studi

Contact

Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru

Data Pribadi

Nama Orang Tua

Nomor Kontak Darurat

Kontak dan Alamat

Pendidikan Asal

Program Studi

Unggah Berkas (Upload)

Our Campus

Program Studi

Contact